☑  sbu  FILAR

Wniosek ubezpieczeniowy

Terminy

Jeżeli wniosek dotrze do Agencji Generalnej do 18 dnia miesiąca, to okres ubezpieczenia powinien się rozpocząć pierwszego dnia następnego miesiąca.
Wnioski, które dotrą do nas po 18, zostaną rozpatrzone w następnym miesiącu i okres ubezpieczenia rozpocznie się miesiąc później.

Jak wypełniać?

Wniosek jest do pobrania TUTAJ.

Na stronie pierwszej wniosku wypełniamy czytelnie, drukowanymi literami:
1) wszystkie pola działu UBEZPIECZONY, oprócz pola Wnioskowany Termin rozpoczęcia Umowy- będzie on bowiem zależał od momentu otrzymania wniosku przez Agencję (patrz punkt TERMINY)
2) w dziale WARUNKI UBEZPIECZENIA krzyżykiem zaznaczamy wybrany wariant, oraz system płatności (miesięcznie, kwartalnie lub półrocznie),
3) działu UBEZPIECZAJĄCY nie wypełniamy- jest to rubryka, którą wypełnia Agencja Generalna,
4) w dziale OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH składamy swój czytelny podpis,
a na stronie drugiej:
5) w dziale OŚWIADCZENIE stawiamy krzyżyki w odpowiednich kratkach- NIE lub TAK- jeżeli wstawimy TAK przy oświadczeniu o stanie zdrowia musimy wypełnić Ankietę Medyczną- do pobrania niżej, przy oświadczeniu o teście na obecność przeciwciał anty-HIF zakreślamy odpowiedni NIE lub TAK i podpisujemy się,
6) pod oświadczeniem o stanie zdrowia wpisujemy miejscowość i datę oraz składamy następny podpis w polu PODPIS WNIOSKUJĄCEGO O UBEZPIECZENIE
7)pola PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO I POŚREDNIKA zostawiamy puste,
8) Wniosek (ewentualnie z ankietą medyczną) przesyłamy na adres:
AGENCJA GENERALNA
UNIQA TU SA
ul. Wiślańska 12
54-152 Wrocław

Ankieta medyczna

Ankieta medyczna jest do pobrania TUTAJ.

Na stronie pierwszej ankiety wypełniamy czytelnie, drukowanymi literami:
1) nazwę ubezpieczenia: Mój Dom, Moje Życie,
2) w dziale DANE PERSONALNE wypełniamy wszystkie pola,
3) w dziale STAN ZDROWIA odpowiadamy na zadane pytania: jeżeli gdziekolwiek zaznaczymy odpowiedź TAK, to na drugiej stronie opisujemy dany punkt szczegółowiej,
a na stronie drugiej:
4) składamy podpisy pod oświadczeniami, i również podpis pod dodatkowymi informacjami,
5) jeżeli wpisaliśmy dodatkowe informacje, to kserujemy dokumenty medyczne takie jak: karty informacyjne leczenia szpitalnego i wyniki badań,
6) ankietę wraz z dodatkowymi dokumentami dołączamy do wniosku i przesyłamy na adres:
AGENCJA GENERALNA
UNIQA TU SA
ul. Wiślańska 12
54-152 Wrocław